一、城乡居民大病保险政策功能定位
城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是多层次医疗保障体系的重要组成部分。大病保险基金从城乡居民医保基金中划拨，参保人不单独缴费，参保人参加居民医保后可同时享受基本医疗保险和大病保险待遇。大病保险一般采取公开招标商业保险公司承保的方式，运行过程中如有结余，在扣除运行成本及利润后的大病保险基金返还城乡居民基本医保基金。
二、本次政策调整背景
2019年8月，根据国家、省政策要求，新增居民财政补助标准一半作为大病保险筹资标准。我市居民大病保险筹资标准调整提高至70元/人，从居民医保统筹基金中筹集，参保人不缴费。现行合同期于2022年底招标，服务期为2023年至2025年。2024年末，居民大病保险出现当期赤字，同时当前执行的居民大病保险筹资标准在全省处于较低水平，按照医疗保障待遇清单“大病保险筹资标准原则上为居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，根据临沧市上年度大病保险收支结余情况确定”要求，结合2022—2024年临沧市大病保险运行情况，参考全省其他15个州市大病保险筹资及待遇保障水平以及“建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制”要求。坚持大病保险“收支平衡、保本微利”原则，精细测算，科学合理地对大病保险进行政策调整。
三、本次调整主要内容
2025年筹资标准调整提高至80元/人，2026年起进行动态调整。当大病保险超支或结余在200万元（含200万元）以下时，保持筹资标准不变；超支或结余200万元以上至1000万元（含1000万元）以下时，居民大病保险人均筹资标准提高或降低5元；超支或结余1000万元以上至2000万元（含2000万元）以下时，居民大病保险人均筹资标准提高或降低10元；超支或结余2000万元以上至3000万元（含3000万元）以下时，居民大病保险人均筹资标准提高或降低15元；超支或结余在3000万元以上时，居民大病保险人均筹资标准提高或降低20元。以此类推，调整后居民大病保险费筹资标准最高不超过居民医保筹资标准的10%。
本次仅调整居民医保大病保险筹资标准，大病保险起付线（6000元）、分段报销比例（0.6万元至2万元，60%；2万元至4万元，70%；4万元至6万元，80%；6万元至40万元，90%）、最高支付限额（40万元）、对农村低收入人口倾斜政策（相比普通居民起付线减半、报销比例提高5个百分点、取消大病保险最高支付限额）、风险共担机制不变。调整后居民医保参保人享受大病保险待遇不变。
四、政策执行时间
以前规定与本通知规定不一致的，按照本通知规定执行。若国家和省级调整城乡居民大病保险政策或特殊群体大病保险倾斜政策时，遵照国家和省级规定执行。以上政策调整由市医疗保障局负责解释。
临沧市医疗保障局
2025年11月13日
滇公网安备53090202000021