临医保罚〔2025〕2号
临沧市医疗保障局行政处罚决定书
当事人：临沧艾维眼科医院有限公司
社会统一信用代码：91530900MA6P84NR2B
法定代表人：许丹，男，身份证号433025xxxxxx100056
实际负责人：王立，男，身份证号532301xxxxxx123918
地址：临沧市临翔区忙畔街道园区路332号
本机关于2025年4月11日对当事人涉嫌违反诊疗规范过度诊疗等行为造成医保基金损失立案调查。经查，当事人2021年7月28日至2025年4月11日期间，未严格执行《云南省非营利性医疗服务价格管理暂行办法》《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》《临沧市按疾病诊断相关分组（DRG）付费定点医疗机构服务补充协议》《临沧市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》《临沧市2024年基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法》的规定，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，实施了“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”“违反诊疗规范过度检查”“未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据和向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息（2023年-2024年数据）”的违法行为，造成医保基金损失共计108592.93元。
以上违法事实，有以下证据为证：《营业执照》正、副本复印件、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；法人身份证复印件、被委托人身份证复印件、负责人任命书、医保专员任命书；《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》（2021年、2022年、2023年、2024年）；《临沧市按疾病诊断相关分组（DRG）付费定点医疗机构服务补充协议》（2023年、2024年）复印件，DRG年度清算基金损失计算办法1份；《临沧市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》、《临沧市2024年基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法的通知》、临沧艾维眼科医院城镇职工（城乡居民）医保中心与定点医疗机构月末医疗费用结算表及拨付凭证、《临沧市医疗保险中心关于临沧艾维眼科医院2023年基本医疗保险付费清算情况的告知函》《临沧市医疗保险中心关于临沧艾维眼科医院2024年基本医疗保险付费清算情况的告知函》、门诊费用汇总清单、住院费用汇总清单、费用结算单，处置单、住院病案首页、病程记录、临时医嘱等病历复印件，现场检查笔录及询问笔录、相关问题电子数据等；《临沧市医疗保险中心关于中止临沧艾维眼科医院医保服务协议的通知》（临医保险〔2025〕6号）。
根据行政处罚规定程序，本机关于2025年10月10日向当事人送达《临沧市医疗保障局行政处罚事先告知书》（临医保罚告字〔2025〕2号），告知了拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知依法享有陈述、申辩及要求听证的权利。对此，当事人作出陈述，认可违法违规问题，对违法违规问题不再进行申诉及听证。当事人违法事实确凿，作出的拟处罚意见已综合考虑适用裁量基准的要求。
根据当事人违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，符合《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》第十一条“当事人不具备不予处罚、减轻、从轻或者从重行政处罚情形的，属于一般行政处罚情形。”的规定。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第七项，第三十九条第三项、第四项的规定：1.责令改正违法行为；2.责令退回违法使用的医保基金108592.93元（金额大写：壹拾万捌仟伍佰玖拾贰元玖角叁分），（其中职工：898106.52元，居民：20486.41元）。并决定对当事人作出如下行政处罚：
对2023年4月12日至2025年4月11日期间，“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”造成医疗保障基金损失477.07元和“违反诊疗规范过度检查”造成医疗保障基金损失946.9元，两项合计1423.97元处1.6倍行政罚款2278.35元（金额大写：贰仟贰佰柒拾捌元叁角伍分）。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十七条规定，当事人应当自接到本处罚决定书之日起15日内，持本行政处罚决定书和一般缴款书（联系临沧市医疗保障局开具）到银行缴纳罚款。当事人逾期不缴纳罚款的，将根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项之规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，一并执行。
医疗保险基金退回账户：
账户名：临沧市医疗保障局
职工医疗保险基金开户行：中国农业银行股份有限公司临沧南塘支行；账号：24170201040005843；
城乡居民医疗保险基金开户行：中国建设银行股份有限公司临沧凤翔支行；账号：53001776136051001780-0002。
如当事人不服本行政处罚决定，可以自收到本处罚决定书之日起60日内依法向临沧市人民政府申请复议，也可以自收到本处罚决定书之日起6个月内依法向临翔区人民法院提起行政诉讼。
申请行政复议或提起行政诉讼期间，不停止本处罚决定的执行。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，将依法申请人民法院强制执行。
临沧市医疗保障局
2025年10月16日
（此件公开发布）
滇公网安备53090202000021