2025年，在市委、市政府的坚强领导和省医保局的指导帮助下，市医疗保障局坚持以习近平法治思想为根本遵循，全面贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，立足部门职能，持续深入推进法治医保建设，不断夯实全市医保事业高质量发展的法治根基。
一、扛牢政治责任，坚决落实法治建设职责
始终将法治建设作为医保部门重大政治任务抓紧抓实，局党组书记、局长严格履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设工作融入法治医保建设工作，坚持与医保业务工作同部署、同推进、同督促，促进法治工作与业务工作深度融合。认真落实局法治建设领导小组职责，针对省级法治督察反馈问题整改、规范涉企行政执法专项行动等重点工作事项，主持召开专题会议研究审议实施方案。持续推进医保法治教育，坚持带头尊法学法，组织制定印发《临沧市医疗保障局领导干部应知应会党内法规和国家法律清单（2025年版）及学法计划》，以党组理论学习中心组会议、局党组会和局务会第一学习议题等形式常态化学习习近平法治思想。年内以局党支部小组会、局党组会、局务会专题学法形式集中学习医保领域法律法规41期，局主要领导个人开展法治专题讲座2期。坚持依法决策，严格落实重大行政决策程序规定，年内经局务会议研究、表决各类事项67项、党组会议研究、表决各类事项122项，确保行政权力合法运行。强化法治建设工作经费保障，在年度预算经费中安排经费用于聘请部门法律顾问，开展学习培训、普法宣传活动，编印医保法律法规和政策汇编等，夯实了法治建设工作基础。
二、坚持系统推进，依法行政水平不断提升
将法治理念深度嵌入医疗保障改革工作全过程、各环节。一是提升依法决策水平。严格执行规范性文件制定程序和合法性、公平竞争性审核机制，对涉及医保政策调整、支付方式改革、医药服务价格调整等重大事项，严格履行调查研究、征求意见、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定程序。着力强化法律服务支撑，年内精心组织并完成新一轮部门法律顾问机构聘请，充分发挥局法律顾问和3名局公职律师在参与决策、规范医保行政执法的专业作用，决策的合法性、执法的规范性进一步提升。全年完成局内文件、合同、协议合法性审查47件，公平竞争审查3件，从源头防范法律风险。按要求动态排查清理与上位法不符文件，确保制度统一。二是持续优化医保营商环境。主动公开医保经办服务事项清单和办事指南，医保经办服务实现“通办、智办、快办”服务模式，共整合51项业务“一窗通办”，上线41项高频服务“网上智办”，协同多部门推出20项“一件事”联办“协同快办”，有效深化利企便民。落实包容审慎监管，严格执行《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》，在规范行政执法，特别是涉企行政执法专项行动中，注重执法与服务相结合，保护其合法权益。年内无行政复议或行政诉讼情况。三是全面推进政务公开。依托局门户网站、政务新媒体等平台，主动公开医保政策、基金运行、执法信息、工作动态等239条，办理依申请公开1件。常态化公开和畅通举报投诉监督渠道，自觉接受社会监督，权力运行透明度持续提高。加强医保领域风险矛盾化解，持续完善信访案件办理机制，积极回应公众需求，年内组织开展积案清理核查工作2批并确保起底清零，按时办结信访件17件，无积压件应办未办情况。严格落实议案办理程序，依法公开办理复文，年内按时协办议案6件，主办并公开议案2件，限时办结率和满意率均达100%。四是持续加强基金监管。聚焦医保基金管理突出问题专项整治工作任务，加大现场检查力度，扎实开展专项检查；实施国家智能监管改革试点，持续强化数智赋能，加强大数据技术运用，强化对定点医药机构使用医保基金的事前提醒、事中审核、事后监管。开展疑点线索核查，加大药品耗材追溯码全场景应用，开展全链条打击治理。全市定点医药机构检查覆盖率达100%。
三、聚焦重点关键，行政执法和监督持续加强
一是制度规范持续完善。制定实施方案并扎实开展规范涉企行政执法专项行动和“两违四乱”整治，持续推进行政执法质量三年提升行动，全面梳理、排查、整改医保行政执法工作存在的问题，针对执法实践中暴露的短板弱项，制定印发《临沧市医疗保障重大行政执法决定法制审核目录清单》《临沧市医疗保障行政执法音像记录事项清单》《临沧市医疗保障行政处罚案件办理流程参考指引》《临沧市医疗保障行政执法案卷立卷规范（试行）》《临沧市医疗保险经办机构核查工作规范（试行）》《临沧市医疗保险经办机构审核工作规范》等六项制度机制，实现执法关键环节的制度化覆盖，有效夯实规范执法基础。二是执法能力建设持续强化。制定实施《2025年临沧市医疗保障局集中学法计划》《临沧市医疗保障局2025年行政执法培训工作方案》等，创新采用“视频教学+业务骨干及法律专家现场授课+现场实战常态教学”模式，共下发公共法律视频学习资料4期、组织集中培训12期，覆盖全市医保执法骨干。同时，通过组织执法人员参加省市行政执法培训4期、举办局行政执法知识测试1期、组织参加执法资格考试5批，全局执法人员法律培训达60学时，8名人员通过执法考试，分管行政执法和行政执法监督的局领导均持有执法证，医保执法队伍的专业素养和“持证率”进一步提升。三是执法监督机制不断完善。严格执行涉企行政执法年度计划审批备案制度，开展执法主体责任清理，自觉公示医保行政执法事项清单和标准。常态化开展执法案卷评查，组织开展2024年行政检查案卷评查，积极配合市司法部门完成52卷案卷抽检评查，认真落实行政执法“三项制度”，严格执行重大行政执法案件法制审核和负责人集体讨论制度，年内开展重大行政执法案件法制审核2件。以对照自查整改省对市法治督查反馈问题、案卷评查发现问题等整改工作为抓手，制定自查整改方案或工作措施，推动问题真改实改。加快推进云南省“区块链+行政执法和监督”平台应用，制定印发工作方案，明确工作责任和时限要求，组织执法人员安装使用执法APP并开展平台应用培训3期，推动医保行政执法全流程、全链条监督管理。四是普法与矛盾化解协同推进。严格落实“谁执法谁普法”责任制，结合国家安全日、民法典宣传月、宪法宣传周等节点，开展线上普法宣传、专题讲座、参与法律知识竞答等；优化实施局“一包保一服务一挂联一共建”包保联系“四项机制”，23名党员业务骨干挂联103家市本级定点医药机构，开展医保政策及法律法规宣传224次，解答疑惑和困难问题107个，指导规范使用医保基金82次；与市人民医院机关第三党支部结对开展支部共建并开展专题宣讲1期。以组织开展医保基金监管集中宣传月、医保政策“五进”宣传活动等为抓手，全市通过电视、广播、公众号等推送信息1.8万余次，播放视频7680余次，发放宣传资料4.2万张，现场解答政策8000余人次，曝光案例91例，普法覆盖面进一步扩大。完善信访工作机制，制定印发《临沧市医疗保障领域依法分类处理信访诉求事项清单（试行）》，明晰信访与复议、诉讼等法定途径界限，引导群众依法理性维权。针对规范医保药品外配处方管理、巡察工作要求，对应制定应急预案，强化风险防范，促进依法及时就地解决医疗保障领域群众合理诉求，有效维护医保领域和谐稳定。
虽然2025年市医疗保障局法治政府建设工作取得了一定成效，但仍存在许多不足。主要体现在执法规范化水平有待进一步提升、普法宣传的精准性与实效性仍需增强。
2026年，市医疗保障局将持续深入贯彻习近平法治思想，坚持依法行政。一是持续加强学习教育培训。制定实施年度法治学习和行政执法培训计划，以深入学习领会习近平法治思想、掌握和运用医保领域法律法规、典型案例讲解为重点，进一步增强干部职工法治思维和依法办事、办案能力。二是着力规范医保行政执法。梳理细化具体执法环节流程和标准，完善重大行政执法案件法制审查机制，持续推进“区块链+行政执法和监督”平台应用，常态化开展执法案卷评查和发现问题整改。三是积极实施精准化普法措施。编制针对定点医疗机构、药店、参保人等不同对象的普法宣传资料，选取典型案例，通过部门公开栏、微信公众号等新媒体平台推送，组织开展医保法律法规政策“五进”系列宣传活动，增强法治宣传教育实效性。
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