为贯彻落实国家、省、市关于建立长期护理保险制度的决策部署，扎实推进制度落地实施，满足长期失能人员基本护理和生活照料需求，结合本市实际，临沧市医疗保障局牵头起草了《临沧市长期护理保险制度实施细则（征求意见稿）》。现面向社会公开征求意见。

一、本次公开征求意见的起止时间：2026年6月18日至6月26日。

二、公众可通过以下方式提出反馈意见

（一）信函寄至：临沧市临翔区迎宾路124号临沧市医疗保障局规划财务科（邮政编码：677099）

（二）电子邮箱：lcsybjghcwk@163.com

（三）传真：0883-2160607

临沧市医疗保障局

2026年6月18日

临沧市长期护理保险制度实施细则

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为贯彻落实国家、省、市关于建立长期护理保险制度的决策部署，扎实推进制度落地实施，满足长期失能人员基本护理和生活照料需求，结合本市实际，制定本实施细则。

第二条  本细则所称长期护理保险（以下简称“长护险”）是指因年老、疾病、伤残等导致长期失能的参保人，享有基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务的社会保险制度。

第三条  长护险的建立遵循覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则，逐步推进本市多层次长期护理保障体系建设，形成以长护险为主体，商业护理保险、社会救助、社会福利等制度为补充的多层次长护险保障体系，满足人民群众多样化长期护理保障需求。

第四条  长护险实行市级统筹，制度政策全市统一。长护险基金（以下简称基金）统一建账、资金统筹使用；坚持以收定支、收支平衡，实现基金稳定筹集、独立运行、精算平衡。根据国家、省、市要求，以及社会经济发展水平和基金运行情况等因素，建立长护险筹资和待遇动态调整机制。

第五条  市医保局牵头负责长护险政策及相应配套措施的制定并监督实施，会同各部门制定、调整、完善长护险相关政策，各县（区）医保局负责具体实施。财政、卫健、民政、人社、税务、残联等部门按照各自职责协同开展相关工作，定期研究解决长护险运行中的具体问题。各县（区）人民政府应支持长护险工作。

市、县（区）医保经办机构为长护险经办机构，负责长护险的日常管理工作，负责科学编制长护险基金预决算草案并严格执行，指导和监督第三方机构依据合同约定参与具体经办管理服务。

第二章  参保缴费

第六条  本市基本医疗保险参保人，按属地管理原则，在参加基本医疗保险的同时参加本市长护险，覆盖用人单位（包括企业、事业单位、机关、社会组织）以及单位职工、退休人员、灵活就业人员和未就业城乡居民。

综合考虑我市经济发展水平和基金筹集能力等因素，2026年底前，建立全市统一的长期护理保险制度，构建实施长期护理保险管理经办服务体系。2027年1月1日起，启动单位职工、退休人员、灵活就业人员长期护理保险制度。2028年1月1日起，将未就业城乡居民纳入长期护理保险制度保障范围。

第七条  长期护理保险费与基本医疗保险费同步征收，分为月度缴费和年度缴费，其中按单位职工参保政策参保的，按月缴费；按未就业城乡居民参保政策参保的，按年度缴费。

第八条  职工长护险原则上按月缴费，其具体缴费费率及标准为：

（一）单位职工。费率为0.3%，用人单位和个人各为0.15%。用人单位及个人缴费基数与同期职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）一致，与职工医保按月同步缴纳。

（二）退休人员。个人按月缴费，费率为0.15%，缴费基数为上年度本人基本养老金，原用人单位不缴费。单边医保退休人员（因未参加养老保险等原因未领取基本养老金的），以全省上年度企业退休人员人均基本养老金确定。经个人同意，退休人员个人缴费由医保部门从其职工基本医疗保险个人账户中按月代扣代缴，条件具备后也可由发放基本养老金的社会保险经办机构代扣代缴。

退休人员是指享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，即已办理职工医保在职转退休的人员。

（三）灵活就业人员。费率为0.3%，灵活就业人员参加长期护理保险的类型与基本医疗保险保持一致，参加职工医保的灵活就业人员缴费基数为同期职工医保缴费基数，由本人如实向税务部门申报并按时足额缴纳。

建立职工长护险制度当年，调整职工医保单位费率和灵活就业人员参加职工医保费率的0.15%分别用作长护险筹资中的单位费率。

在本市领取失业保险金期间的失业人员、办理伤残退休手续的一至四级工伤伤残职工的长护险参保及缴费参照本款执行。

第九条  居民长护险与城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）一并按年度筹集资金，筹资总额由个人缴费和政府补助按1:1比例分担。缴费基数为云南省上年度城乡居民人均可支配收入，2028年费率为0.2%，2030年调整为0.3%。政府补助由中央财政和地方财政共同承担，中央、省补助办法按照国家、省有关规定执行，市、县（区）两级财政应承担补助资金按1:9比例分担。

参加居民医保的灵活就业人员，按居民长护险政策参保缴费；18周岁以下未就业人员跟随父母或其他法定抚养人等参保，不单独筹资；孤儿、事实无人抚养儿童等无法跟从参保的，可视同参保。以上人员，符合待遇享受条件的按居民参保人待遇标准享受待遇。

政府对符合条件的困难人群个人缴费部分予以分类资助，全额资助特困人员，定额资助低保对象、符合条件的防止返贫致贫对象等。具体资助办法按照云南省统一标准执行。

居民长护险具体缴费时间、筹资标准（含个人缴费标准和财政补助标准）按实施年度另行通知。

第十条  职工医保个人账户可以用于本人及近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加长护险的个人缴费。

第十一条  按照国家、省政策规定，落实好长护险关系转移接续工作。参保人长护险补缴及退费情形参照基本医疗保险有关规定执行。职工与居民参保关系相互转换的，其缴费规则同基本医疗保险。

第三章  基金管理

第十二条  长护险基金严格按照《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》及补充规定等进行财务管理和会计核算。

第十三条  长护险基金纳入社会保障基金财政专户，单独建账、单独管理、专款专用，实行“收支两条线”管理，严禁挤占挪用。

长护险基金按社保基金利率规定计算利息。

第十四条  长护险基金收入来源和基金支出范围。

（一）基金收入来源

1.保费收入；

2.政府补助资金；

3.利息收入；

4.上级补助收入和转移收入；

5.社会捐赠；

6.法律、法规规定的其他收入。

（二）基金的使用范围

1.失能等级评估服务费；

2.长护险待遇支付费用；

3.第三方机构经办服务费；

4.法律、法规规定的其他费用。

第十五条  居民长护险的政府补助资金由各级财政预算安排，市、县补助部分应于每年12月底前按程序按进度将本级财政补助资金拨入市级财政专户。各年度补助标准按照上级有关规定进行调整。县（区）财政应负担的补助资金未及时上缴的，可由市财政部门在市对县（区）转移支付资金中予以抵扣。

第十六条  严格按照财政专户管理和预算单位银行账户管理的有关规定，规范选择基金开户银行。各级财政部门社会保障基金财政专户下设立长护险基金子账户，用于归集长护险基金收入，并根据预算和用款计划及时向支出户拨付基金等。各级医保经办机构负责开设长护险基金支出户，用于接收财政专户拨入基金，暂存基金支出款项及该账户利息收入等；按规定支付基金支出款项，向财政专户缴入该账户利息收入等。

第十七条  各级医保经办机构应按规定科学编制长护险基金预算草案，并按法定程序审核报批，严格按照批复基金预算执行，定期向同级财政部门报告预算执行情况。基金预算不得随意调整。执行中因特殊原因需要调整时，应当编制预算调整方案，报同级财政部门审核并汇总编制预算调整方案，按规定程序经同级人大常委会批准后执行。严格决算编审，做好长护险基金预决算管理相关工作。

第十八条  各级财政部门和医保部门要密切协作，做好全市长护险待遇支出资金调度。县级当月征缴的长护险保费收入，县级财政部门和医保部门应于次月15日前全额上解至市级社会保障基金财政专户。年末，县级长护险基金财政专户结余全额上解市级社会保障基金财政专户。县级医保部门上报下月长护险待遇支出预计金额，市级医保部门汇总全市预计支出金额向市级财政部门请拨资金。市级长护险基金支出户收到同级财政划拨资金后，下拨至县级长护险基金支出户，用于保障待遇支付。年末，县级长护险基金支出户清零，余额全部上划市级长护险基金支出户。

第十九条  建立健全内部控制制度和基金管理运行分析制度，加强基金财务管理，规范基金收支，定期对基金收支及使用情况进行统计分析；建立基金运行监控和风险防范机制，做好中长期精算分析，在长护险基金出现支出困难时，按照规定及时调整筹资和待遇政策。

第四章  评估管理

第二十条  失能等级评估是指依据长期护理失能等级评估标准和评估操作指南，对参保人员日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度进行分级评估。评估结果全省互认，有关部门按需使用。

失能等级分为0级（基本正常）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能Ⅰ级）、4级（重度失能Ⅱ级）、5级（重度失能Ⅲ级）六个级别。重度失能包括重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。

第二十一条  参保人员按规定参保缴费且失能状态持续6个月及以上，申请享受长护险待遇的，应首先进行失能等级评估。评估结论为重度失能的参保人员可按规定享受长护险待遇。今后，按照国家统一部署和省级要求，逐步扩大保障对象范围。

第二十二条  失能等级评估包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等流程。组建临沧市失能等级评估专家委员会，负责争议复评和抽检工作。参保人员对评估结论有异议的，可在规定期限内，向医保经办机构提出复评申请，争议复评原则上由2名评估专家共同完成，复评结论为最终结论。评估结论有效期为24个月，期满需参加复评。

第二十三条  参保人员符合长护险待遇申请条件的，由评估对象或其监护人、代理人向医保经办机构提出评估申请，提交相关材料。

本人或监护人、委托代理人通过“云南医保服务平台”APP长护险模块、医保服务窗口等渠道提出申请。医保经办机构对申请材料进行初审；经初审符合评估条件的，医保经办机构按照就近就便和属地管理的原则派单至定点评估机构。评估机构受理申请后，安排评估人员开展现场评估。经评估为重度失能且经公示无异议后，出具失能等级评估结论。

现场评估过程中，原则上应有至少2名评估人员组成，其中至少有1名评估专家。现场评估人员依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》采集信息，开展评估。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。

第二十四条  参保人有下列情形的，不予受理失能等级评估申请:

（一）未参加长护险的；

（二）不符合待遇享受条件的；

（三）发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；

（四）申报材料不全或提供虚假材料的；

（五）其他长护险不予受理评估申请的情形。

第二十五条  失能等级评估机构由属地医保经办机构按照国家、省关于长期护理保险失能等级评估机构定点管理有关规定确定。职工长护险启动实施时，统筹整合现有评估认定力量，依托县域医共体牵头医疗机构作为长护险评估机构，条件具备后支持发展专业独立的评估机构。充分吸纳家庭医生、养老服务师参与失能等级评估及照护计划制定。评估机构评估认定重度失能人员等级时，需同时提出护理建议，为定点护理机构制定护理服务计划提供依据。

第二十六条  评估费用标准根据服务成本、社会经济发展和基金承受能力等因素合理确定并进行动态调整。现行具体标准为：初次评估、定期复评、状态变更评估、稽核复评200元/人次，争议复评300元/人次。

第二十七条  评估服务费按照“谁发起、谁负责”的原则，由参保人员发起的，先由其预缴，并按以下规定执行：

（一）初次评估。初评符合待遇享受条件的，评估服务费由长护险基金全额承担；初评不符合条件的，评估服务费由参保人员全额承担。

（二）定期复评。评估有效期届满之前按制度组织的定期评估，符合条件的，评估服务费由长护险基金全额承担。

（三）状态变更评估。上次评估结论出具满6个月后重新评估符合条件的，评估服务费由长护险基金全额承担；重新评估不符合条件的，评估服务费由参保人员全额承担。

（四）稽核复评。通过举报投诉办理、抽查监督、信息比对及第三人对公示评估结论有异议反映情况等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受情况而重新进行的评估。稽核复评费由长期护理保险基金承担。

（五）争议复评。因申请人或代理人提出复评申请，复评结论与初次评估结论一致或不符合待遇享受条件的，复评费用由申请人承担；经复评符合待遇享受条件的，复评费用由长护险基金和初评评估机构按1：1比例分担。

（六）评估过程中因评估机构原因造成中断，导致本次评估工作无法完成的，评估服务费由评估机构全额承担；因申请人提交虚假资料、信息等导致评估终止的，评估服务费由参保人员全额承担。

第五章  待遇保障

第二十八条  待遇享受条件。参保人员同时符合以下条件的，可按月享受长护险待遇：

（一）经失能等级评估认定为重度失能的；

（二）按规定参保缴费且在待遇享受期内；

（三）与长护险定点护理服务机构签订护理服务协议，接受其提供的护理服务。

第二十九条  待遇享受时间。经失能等级评估符合享受长护险待遇的参保人员，自失能等级评估结论作出次月起按规定享受长护险待遇。失能等级发生变化的，自重新评估结论作出的次月起按新评估的等级享受相应待遇。长护险参保人员待遇享受时间与基本医保待遇享受时间保持一致。

第三十条 符合长护险待遇享受的参保人员根据服务方式和失能等级的不同，实行差别化待遇保障政策。待遇享受不设起付标准，符合规定的长期护理服务费用，基金年度最高支付限额不超过全省上年度城乡居民人均可支配收入的50%。按单位职工参保政策参保的人员（含退休人员），享受职工长护险待遇；按未就业城乡居民参保政策参保的人员，享受居民长护险待遇。

（一）护理服务方式

符合享受长护险待遇的参保人员，其保障方式分为居家护理、社区护理和机构护理。参保人员可根据自身需求，自主选择其中一种服务方式。

1.机构护理。参保人员选择机构护理的，由长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

2.社区护理。参保人员选择社区护理的，由长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

3.居家护理。参保人员选择居家护理的，由长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

（二）职工长护险待遇基金支付标准

1.选择机构护理的，实行按床日定额标准支付。重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级人员分别为28元/床日、35元/床日、42元/床日。

2.选择社区护理的，实行按床日定额标准支付。重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级人员分别为23元/床日、26元/床日、30元/床日。

3.选择居家护理的，可享受规定频次、时长的护理服务。长护险基金支付标准分别为：长护险基金支付标准：未取得职业技能等级的23元/小时、五级长期照护师38元/小时，四级长期照护师41元/小时，三级长期照护师45元/小时，护士（康复师）45元/小时。每次1至2小时，每月不低于8次和16小时，至多20小时，重度失能人员有医疗护理需求的，其医疗护理服务时长每月不少于4小时。

（三）居民长护险待遇基金支付标准

1.选择机构护理的，实行按床日定额标准支付。重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级人员分别为20元/床日、25元/床日、30元/床日。

2.选择社区护理的，实行按床日定额标准支付。重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级人员分别为17元/床日、19元/床日、22元/床日。

3.选择居家护理的，可享受规定频次、时长的护理服务。长护险基金支付标准分别为：长护险基金支付标准：未取得职业技能等级的17元/小时、五级长期照护师28元/小时，四级长期照护师30元/小时，三级长期照护师33元/小时，护士（康复师）33元/小时。每次1至2小时，每月不低于8次和16小时，至多20小时，重度失能人员有医疗护理需求的，其医疗护理服务时长每月不少于4小时。

（四）待遇调整

待遇支付标准由市医保局会同市财政局按照国家、省有关规定及基金运行情况进行动态调整。

第三十一条  符合规定的费用由长护险基金按规定支付给定点长护服务机构，由长护服务机构与参保人签订护理服务协议，明确服务方式、服务频次、时长、项目等具体服务内容。

第三十二条  参保人员可根据病情和失能程度的变化情况，在居家护理、社区护理、机构护理中相互转换，长护险待遇不重复享受。

参保人员在享受长护险待遇期间申请变更定点长护服务机构、不变更护理服务方式的，由参保人员向经办机构提交选点变更申请，并自变更手续审批通过的次月起由变更后的定点长护服务机构提供护理服务。

参保人员在享受长护险待遇期间申请变更护理服务方式的，由参保人员向定点长护服务机构提交申请，由定点长护服务机构为其向经办机构办理服务方式变更，并自变更手续审批通过的次月起按变更后的护理方式享受长护险待遇。

第三十三条  严格执行国家统一的长期护理保险服务项目目录，超出长护险服务项目外费用、支付限额外费用、未在定点长护服务机构发生的费用，长护险基金不予支付。享受长护险待遇的参保人员出现下列情形之一的，暂停或终止待遇享受：

（一）待遇享受人员死亡的，自死亡次日起终止享受长护险待遇；

（二）生活自理能力好转，经重新评估不符合重度失能条件的，自重新评估结论作出的次日起停止享受长护险待遇；

（三）参保人因欠费等原因在待遇等待期内发生的费用；

（四）机构床位费、膳食费等非护理服务费用；

（五）核查巡查中被发现不符合条件的；

（六）应当由基本医疗保险、工伤保险基金支付的；

（七）应当由第三人负担的；

（八）应当由公共卫生负担的；

（九）在境外发生的护理费用；

（十）其他法律、法规规定不予支付的。

第三十四条  按照国家和省规定，落实好长护险与高龄补贴、重度残疾人补贴、工伤保险等政策衔接，落实参保长效机制激励约束政策规定。

第六章  经办和服务管理

第三十五条  市医保经办机构负责统筹全市长护险经办管理服务工作，具体负责：

（一）组织实施全市长护险经办工作，建立标准化的经办服务流程；

（二）做好长护险宣传工作；

（三）组织开展第三方机构的招投标工作，落实监督管理；

（四）组织开展全市失能评估机构的定点准入工作；开展定点失能评估机构的协议管理和考核；

（五）指导各县（区）医保经办机构的定点护理服务机构遴选工作；指导各县（区）医保经办机构开展定点护理服务机构的协议管理和考核工作；

（六）负责市本级参保人在定点机构产生的评估服务费、护理服务费用的最终审核工作；

（七）受理举报投诉；

（八）其他经办管理工作。

第三十六条  各县（区）医保经办机构负责本行政区域内长护险经办管理服务工作，具体负责：

（一）组织开展本行政区域内护理服务机构的定点准入工作；

（二）按照服务协议约定履行对第三方机构、定点失能评估机构和定点护理服务机构的协议管理和考核工作；

（三）负责本行政区域内长护险宣传工作；

（四）负责本行政区域参保人在定点机构产生的评估服务费、护理服务费用的最终审核工作；

（五）负责开展本行政区域长护险的参保登记和相关业务的窗口受理；

（六）受理举报投诉；

（七）其他经办管理工作。

第三十七条  第三方机构配合开展本服务区域内各类经办管理服务工作。具体协助负责:

（一）协助开展失能等级评估申请的受理及材料的初步审核；

（二）制定长护险委托经办内部管理办法和标准化的经办服务流程；

（三）协助做好业务培训、信息系统运用和档案资料整理归档等工作；

（四）派员参与或监督失能评估过程，协助制定和调整护理服务计划；

（五）协助对定点机构的评估服务费、护理服务费用进行初步审核；

（六）协助开展对定点评估机构和定点护理服务机构的日常巡查、服务质量抽查、参保人员失能状态核查等；

（七）协助开展异议复评、重新评估等相关事务性工作；

（八）定期开展长护险实施、基金运行等情况分析和评估；

（九）协助开展政策宣传、业务咨询、投诉举报线索受理等工作；

（十）合同约定的医保部门交办的其他辅助性、事务性工作。

第三十八条  市级医保经办机构综合考虑第三方机构服务费报价、经营状况、风险评级、项目经验、团队建设、系统支撑能力以及经办服务方案等情况，通过公开招标等竞争性方式引入社会力量参与长护险经办服务。第三方机构的服务费用，按规定由长护险基金支付，原则上不超过当年基金筹资总额的5%，具体在委托合同中约定。

第三方机构应设置与长护险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。

第三十九条  符合条件的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可自愿向属地医保经办机构申请成为定点长护服务机构。各级医保经办机构按照规定对申请定点的机构进行受理申请、初步审核、综合审核、协商谈判、社会公布等流程，确定定点长护服务机构。

各级医保经办机构与定点长护服务机构签订长护服务协议，开展协议管理、费用审核结算、年度考核等相关工作。

定点长护服务机构应当建立与长护险要求相适应的内部管理制度，并配备专（兼）职管理人员，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，强化服务质量。定点长护服务机构应当核验参保人的有效身份凭证，建立失能人员档案信息，与参保人或其监护人、委托代理人协商一致并签订服务合同按照护理服务计划、行为规范和长护险规定为参保人提供服务并如实记录服务内容。

定点长护服务机构应主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、收费价格、服务标准等基础信息，供护理对象根据自身条件和需要进行选择。护理对象或其家属对护理服务质量进行监督和评价。

定点长护服务机构应当自觉加强行业自律，遵守国家和政府有关服务价格管理的法律法规、标准和规范，全面实行收费公示和费用清单制度。

第四十条  市级医保经办机构按照《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》规定，与评估服务机构签订定点协议，明确权利义务，约定服务范围、服务标准、结算方式等。定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，完善人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制记录等资料的留存归档。

第四十一条  医保经办机构严格按照经办规程规定，及时与第三方机构、定点评估机构、定点护理服务机构进行费用的审核、结算与拨付，并制定相关费用审核、结算、拨付的全程化、规范化、标准化经办服务流程。每年应对第三方机构、定点评估机构、定点护理服务机构组织考核，考核结果作为基金划拨结算的主要依据。

第四十二条  鼓励定点护理服务机构通过内设的医疗机构或与医疗机构、护理站等机构合作等方式，为失能人员提供专业医疗护理服务。

第四十三条  定点评估机构和定点护理服务机构在中止服务协议期间或终止服务协议之后，向失能参保人员提供服务发生的费用，长护险基金不予支付。

第四十四条  定点评估机构和定点护理服务机构应定期组织开展所属人员规范化培训，专业评估和护理人员须持证上岗。建立档案管理制度，实行实名制管理。

第四十五条  按照国家、省政策规定，落实好跨统筹区异地参保和异地待遇享受等相关工作。

第七章  结算管理

第四十六条  参保人员应凭本人社会保障卡或医保码接受长护服务机构护理服务。参保人发生的符合规定的评估服务费、护理服务费，由医保经办机构与定点评估机构、定点护理服务机构按月结算。应由个人承担的评估服务费、护理服务费，由参保人或其家庭支付给定点评估机构、定点护理服务机构；定点护理服务机构应合理提供护理服务，不得变相提高护理费用，已包含在长护险费用范围内并由长护险基金支付的费用，不得另行向参保人收取。

第四十七条  定点评估机构、定点长护服务机构应按要求报送结算所需清单、票据等材料，并对其真实性负责。定点评估机构、定点长护服务机构每月预留服务费用的5%作为质量保证金，并于次年根据年度考核评定结果进行年度清算。

第八章  监督管理

第四十八条  医保、财政、税务、审计等行政部门按照各自职责，对长护险基金的收支、管理情况实施监督。

第四十九条  各级医保行政部门建立健全基金监管体系，强化评估及护理服务行为监管，完善对欺诈骗保人员、机构的惩戒机制；建立健全举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等监管长效机制，逐步落实飞行检查、日常监管、智能监管、社会监督等常态化监管措施，加大基金监管执法力度；做好协议管理与行政监管衔接，坚决守住基金安全底线。

第五十条  各级医保经办机构要综合利用人工智能、大数据分析等信息技术手段，加强对定点评估机构、定点长护服务机构、参保人员等监督，对定点评估机构、定点长护服务机构等协议履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控和审核、绩效考核等。对参保人员享受医保待遇情况等实施核查。

第五十一条  定点评估机构、定点长护服务机构违反长护险相关规定和服务协议约定的，由各级医保经办机构追回违规费用，按服务协议及时处理；涉及行政处罚的，移交同级医保行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，按程序移交相关部门。

参保人员应当遵守长护险相关规定，配合医保部门的检查工作，如实提供资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。各级医保经办机构应按医保行政部门要求，对涉嫌骗取长护险基金支出但拒不配合调查的参保人员，暂停联网结算其医药费用中应当由长护险基金支付的部分，直至参保人员配合调查时止；涉及行政处罚的，移交同级医保行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第九章  信息系统管理

第五十二条  各级医保经办机构依托统一的医保信息平台开展资金筹集、失能评估、护理服务提供、待遇支付、经办管理、审核检查、数据统计等长护险业务。

第五十三条  定点评估机构、定点长护服务机构应加强信息化建设，统一接入医保信息平台，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用，按规定及时全面准确真实传输数据信息。

第五十四条  加强与卫健、民政、人社、税务、残联等部门信息系统对接，按照国家法律法规有关规定和部门规章制度开展信息共享，提高各部门行政效率。

第五十五条  推进长护险待遇享受“一人一档”建设，提升信息化支撑力度。建立健全专业技术标准组织和专家智库。

第十章  附  则

第五十六条  本细则由临沧市医疗保障局负责解释。

第五十七条  本细则自2026年 月 日起施行。本细则未尽事宜，按照国家、省有关规定执行。施行期间，国家、省有新规定的，从其规定。

《临沧市长期护理保险制度实施细则

（征求意见稿）》的起草说明

一、起草背景及过程

长期护理保险制度是为失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分，被称为社保“第六险”。建立长护险制度，是党中央、国务院就积极应对人口老龄化、补齐民生保障短板作出的重大制度安排。据统计，全市常住人口中，60岁及以上人口为42.2万人，占比19.44%，其中65岁及以上人口为26.1万人，占比12.02%。与第七次全国人口普查相比，60岁及以上人口的比重增加4.47个百分点，65岁及以上人口的比重增加1.53个百分点，已步入老龄化社会。因年老、因病、因残导致的失能人员逐年累积增加，长护险服务需求急剧增长，群众迫切需要解决“一人失能、全家失衡”问题。长护险能够进一步织密织牢社会保障网，有效缓解人口老龄化和失能风险给家庭带来的沉重负担，在填补长期失能护理保障领域空白的同时，进一步完善多层次社会保障体系，切实增进民生福祉。2025年4月，按照云南省长期护理保险制度建设研讨会暨政策实施与服务需求调研启动会要求，启动摸底调研，了解全市失能人员数量、分布及照护需求，走访医疗机构、托养照护服务中心等机构，了解我市护理服务市场供给、服务标准、人员配置等情况。2025年7月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发指导意见，从战略和全局高度对加快建立长期护理保险制度作出安排部署。2025年12月29日，云南省人民政府印发《云南省建立长期护理保险制度实施方案》（云政办规〔2025〕9号），计划用3年左右时间建立符合省情的长期护理保险制度。临沧市被列为2026年云南省首批启动实施长期护理保险制度的七个州（市）之一，市医疗保障局根据国家和省级明确的制度安排，在经广泛调研、认真测算、借鉴试点经验的基础上，草拟了《临沧市长期护理保险制度实施细则（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）。

二、总体思路

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院关于加快建立长期护理保险制度的部署要求，坚持党的领导，坚持以人民为中心，坚持稳中求进工作总基调，按照“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续”的总要求，积极应对人口老龄化，建立与临沧市经济社会发展相适应的长期护理保险制度体系，推动解决失能人员长期护理基本保障需求，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

三、主要内容

《征求意见稿》分十章共五十七条，涵盖参保缴费、基金管理、评估管理、待遇保障、经办和服务管理、结算管理、监督管理等长护险制度核心内容，具体如下：

（一）总则。依据国家、省相关文件以及本市有关规定制定《征求意见稿》，明确长护险基金使用遵循“以收定支、收支平衡”原则，制度建设与本市常住人口、参保结构、经济发展水平适配。明确长期护理服务与产业同步发展，调动市场力量参与。细化各部门职责，市医疗保障行政部门主管并负责组织实施本市长护险工作，市财政、税务、民政、卫健、人社、残联、农业农村等相关部门协同推进。

（二）参保缴费。本市基本医疗保险参保人同步参加长护险，长护险保费和基本医疗保险费同步征收。建立多元筹资机制，单位职工缴费基数与职工医保一致，费率为0.3%，单位与个人各承担0.15%；灵活就业人员均由个人承担；退休人员个人按本人基本养老金的0.15%缴费，原用人单位不缴费；未就业城乡居民保费由个人与政府补助按1:1同比例分担，18周岁以下未就业人员跟随其在本市参加基本医保的父母或其他法定扶养人参保，不单独筹资，可按照规定享受长护险待遇；孤儿、事实无人抚养儿童中无法跟随参保的，可视同参保。

（三）基金管理。长护险基金实行市级统筹，纳入社会保障基金财政专户，单独建账、单独管理、专款专用，纳入社保基金预算编制范围，依法接受监督。明确基金收入来源包括保费、利息、政府补助、上级补助、社会捐赠等。界定4种基金使用范围，主要包括失能等级评估服务费、长护险待遇支付费用、第三方机构经办服务费、法律、法规规定的其他费用等。明确居民长护险的政府补助资金由各级财政预算安排。明确社会保障基金财政专户下设立长护险基金子账户，经办机构开设长护险基金支出户。明确长护险基金上解、请拨、下拨流程。

（四）评估管理。明确失能等级评估是指依据长期护理失能等级评估标准和评估操作指南，对参保人员日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度进行分级评估。明确重度失能包括重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。明确失能等级评估流程、现场评估方式。明确失能等级评估机构按定点管理，明确职工长护险启动实施时，依托县域医共体牵头医疗机构作为长护险评估机构开展评估。明确评估费用标准和评估服务费收取方式。明确不予受理失能等级评估情形。

（五）待遇保障。明确待遇享受条件、待遇享受时间，待遇享受不设起付标准，符合长护险待遇享受的参保人员根据服务方式和失能等级的不同，实行差别化待遇保障政策，可在本市定点长护服务机构提供的居家护理、社区护理、机构护理三种服务方式中自主选择一种，享受基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务。明确机构护理、社区护理按床日付费；居家护理按频次、时长付费。明确按单位职工参保政策参保的人员（含退休人员），享受职工长护险待遇；按未就业城乡居民参保政策参保的人员，享受居民长护险待遇。严格执行国家统一的长期护理保险服务项目目录，超出长护险服务项目外费用、支付限额外费用、未在定点长护服务机构发生的费用，长护险基金不予支付。明确暂停或终止待遇享受的情形。

（六）经办和服务管理。明确市、县（区）医保经办机构、第三方机构、定点长护服务机构、定点评估机构的工作职责。明确市级医保经办机构通过公开招标等竞争性方式引入社会力量参与长护险经办服务。明确医保经办机构要及时与第三方机构、定点评估机构、定点护理服务机构进行费用的审核、结算与拨付，每年对第三方机构、定点评估机构、定点护理服务机构组织考核，考核结果作为基金划拨结算的主要依据。明确第三方机构、定点评估机构、定点护理服务机构要建立内部控制管理制度。

（七）结算管理。明确参保人员应凭本人社会保障卡或医保码接受长护服务机构护理服务。参保人发生的符合规定的长护险费用由医保经办机构与定点评估机构、定点护理服务机构按月结算，应由个人承担的评估服务费、护理服务费，由参保人或其家庭支付给定点评估机构、定点护理服务机构。明确定点评估机构、定点长护服务机构每月预留服务费用的5%作为质量保证金，并于次年根据年度考核评定结果进行年度清算。

（八）监督管理。明确医保、财政、税务、审计等行政部门对长护险基金的收支、管理情况实施监督。明确各级医保行政部门建立健全基金监管体系，逐步落实飞行检查、日常监管、智能监管、社会监督等常态化监管措施，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制。明确各级医保经办机构加强对定点评估机构、定点长护服务机构、参保人员等监督。

（九）信息系统管理。明确各级医保经办机构依托统一的医保信息平台开展资金筹集、待遇支付、审核检查、数据统计等长护险业务。明确定点评估机构、定点长护服务机构统一接入医保信息平台，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用，并按规定传输数据信息。

（十）附则。明确本细则实施时间。

    下一步，将同步制定《征求意见稿》配套文件，强化保障措施，确保配套文件与《征求意见稿》同步实施、无缝衔接，推动本市长护险制度平稳落地、有序运行，切实把惠民政策落到实处。