临医保处字〔2024〕1号
当事人名称：临沧市中医医院
法定代表人：董有康，男，临沧市中医医院院长
社会信用代码：12533500MB1304778D
住所（地址）：临沧市临翔区凤翔路156号
临沧市医疗保障局于2024年5月13日对你单位涉嫌串换收费造成医保基金损失一案进行立案调查。经查实，你单位在2020年4月1日至2024年6月4日存在使用未有药物成分的清艾条4至6根，直接放入艾灸盒灸孔内或用手直接捏在一起的形式为患者开展灸法治疗的行为，在申报医保结算时，均以医保甲类“雷火灸”项目上传结算，造成230370.00元医保基金损失，其中2021年5月1日至2024年6月4日期间造成医保基金损失199837.5元。
以上事实有《临沧市中医医院事业单位法人证书》复印件、《中华人民共和国医疗机构执业许可证》复印件、《临沧市医疗保障定点医疗机构服务协议》复印件、医疗保险事实认定书复印件、市中医医院药剂科的情况说明复印件、抽样调取的47份病历抽取人员清单，病案首页、治疗单、医嘱（长期、临时）复印件以及3份门诊处方单复印件、清艾条入库记录、临沧市中医医院使
用的清艾条实物照片及清艾条说明书、询问笔录、临沧市医疗保障局现场检查笔录、临沧市中医医院2020年4月1日至2021年4月30日“雷火灸”治疗结算明细数据、临沧市中医医院2021年5月1日至2024年6月4日“雷火灸”治疗结算明细数据、住院汇总清单、门诊发票明细、临沧市医疗保险中心关于临沧市中医医院申报2023年5-9月份参保人员医疗费用处理结果的通知等证据证实。
当事人上述行为没有严格执行《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》《临沧市卫生健康委员会对“雷火灸”诊疗项目释义的复函》确定的雷火灸诊疗项目规范要求，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，构成《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第四项规定的“串换诊疗项目”的应受处罚的违法行为。
临沧市医疗保障局于2024年7月26日向你单位送达了《临沧市医疗保障局行政处罚事先告知书》（临医保罚告字〔2024〕1号）《临沧市医疗保障局行政处罚听证告知书》，告知了拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利，对此，你单位未作陈述、申辩，且未提出听证申请。
根据你单位违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》《云南省医疗保障行政处罚裁量及免责清单》的规定，你单位的违法行为属于从轻处罚裁量阶次。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人.......（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的规定，现责令你单位：
1.改正违法行为；
2.退回违法使用的医保基金230370元，其中职工123345元（已退54390元），城乡居民107025元（已退56860元）；
医疗保险基金退回账户：
账户名：临沧市医疗保障局
职工医疗保险基金开户行：中国农业银行股份有限公司临沧南塘支行；账号：24170201040005843；
城乡居民医疗保险基金开户行：中国建设银行股份有限公司临沧凤翔支行，账号：53001776136051001780-0002）
并将整改情况书面报告临沧市医疗保障局。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；.......（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的规定，决定对你单位作出如下行政处罚：
对2021年5月1日至2024年6月4日造成损失的医保基金199837.5元处1倍行政罚款 199837.5元（金额大写：壹拾玖万玖仟捌佰叁拾柒元伍角）。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十七条规定，当事人应自接到本处罚决定书之日起十五日内，联系临沧市医疗保障局开具一般缴款书，并持一般缴款书和行政处罚决定书到银行缴纳罚款。到期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，一并执行。
如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起60日内向临沧市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起6个月内依法向临翔区人民法院提起行政诉讼。当事人对本行政处罚决定不服，申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行，逾期既不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本单位将依法申请人民法院强制执行。
临沧市医疗保障局
2024年8月12日
（联系人及电话：刘洪海，2160063）
滇公网安备53090202000021